黄石市基本医疗保险门诊特殊慢性病病种申报条件及门诊医疗费补助标准

【导语】:黄石市基本医疗保险门诊特殊慢性病病种申报条件及门诊医疗费补助标准

黄石市基本医疗保险门诊特殊慢性病病种申报条件及门诊医疗费补助标准

政策依据:

1、关于印发《黄石市基本医疗保险部分门诊特殊慢性病管理暂行办法》的通知(黄人社发〔201145号)

2、《关于新增黄石市基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的通知》(黄人社发〔201315号)

 

序号

病种名称

评审准入标准

诊疗范围

个人自付比例(职工)

个人自付比例
(居民)

统筹基金支付限额(元/月)

1

糖尿病

确认糖尿病须有两项(第一项和其它一项)
1
、(1)多食,多饮,多尿和疲乏无力的典型症状;
2)空腹静脉血糖>126mg/dl(7.0mmol/L)和任何时候静脉血糖>200mg/dl(11.1mmol/L)
2
、心脏并发症:近半年内有医院诊断证明心功能三级;或进半年内心电图或X片或超声心电图检查异常报告。
3
、肾脏并发症:(1)进入微量白蛋白尿期史资料;(2)近三个月内检验证明:血清肌酐>177umol/L
4
、眼底并发症:(1)有视力模糊病史;(2)近半年内荧光素眼底造影检查证据或眼科检查证实为白内障,视网膜微动脉瘤或玻璃体出血等病变。
5
、神经并发症:(1)有周围神经病变表现的病历证明;(2)近半年内肌电图检查证明肌张力或神经传导障碍者。
6
、合并高血压者。
7
、近半年内诊断脑血管意外者。

降糖及辅助治疗药物

10%

/

140/

2

高血压病

有五年以上高血压病史,并有下列一项者:
1
、合并心脏功能损害:近半年内有左心功能三级的住院诊断书;近半年内有心电图或超声心电图检查报告单证明有明显左心室肥大。
2
、合并脑并发症:有脑血管意外等住院史资料。近一年内有CT片及报告单证实脑血管意外,或者有偏瘫的体症以及意识障碍的表现。
3
、合并肾功能损害:有肾功能不全病史资料,近三个月内血清肌酐>177umol/L的检验单。

降压,降脂及辅助药物

10%

/

130/

3

冠心病

符合下列二项者:
1
、有反复发作的心绞痛病史:
12个月有心绞痛发作表现并有病历记载资料。
相关心电图检查异常资料。
2
、有心肌梗塞病史:
1)有剧烈胸痛,胸闷,大汗持续发作史:
2)心电图相应部分导联出现ST段抬高,T波高耸或倒置及病理性Q波,并有演变过程。
3)心肌酶显著升高并有动态变化过程。
3
、心功能Ⅲ级及心律失常:
1)有心功能Ⅲ级及以上表现
2)心电图提示多源性室性早搏,多发室性早搏或Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞。

扩管,降脂及辅助药物

10%

/

140/

4

系统性   红斑狼疮

1、面颊部蝶形红斑;
2
、盘状红斑;
3
、日光过敏;
4
、口腔无痛性溃疡;
5
、非侵蚀性关节炎;
6
、胸膜炎、心包炎;
7
、肾炎:1、蛋白尿每日05克以上;2、细胞管型。
8
、神经系统异常:抽搐或精神病;
9
、血液学异常,溶血性贫血,或白细胞少于4x109/升,或淋巴细胞少于15X109/升,或血小板少于100x109/升。
10
、免疫学异常,狼疮细胞LE阳性,抗双链DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性,或梅毒血清试验假阳性;
11
、免疫荧光抗核抗体阳性。
  
在以上11项标准中,符合4项或4项以上者,即可诊断为系统性红斑狼疮。
  
慢性病评审标准:1011项必有一项,6789项必有一项及其他2项者可评审为系统性红斑狼疮。

检查和相关治疗

10%

45%

140/

5

重症肌无力

1、受累骨骼肌无力,朝轻暮重。
2
、肌疲劳试验阳性。
3
、血清抗乙酰胆碱抗体阳性。
4
、药物试验阳性:新斯的明0.5~1mg肌肉注射,30~60分钟眼肌的肌力明显好转。
5
、肌电图重复电刺激:低频刺激(通常用3HZ)肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性。
6
、单纤维肌电图:重症肌无力可见兴奋传导延长或阻滞,相邻电位时间差(Jitter)值延长。
评审标准:以上六项标准中,第一项为必备条件,其余五项为参考条件,必备条件加参考条件中的任何一项可评审为重症肌无力病。

检查和相关治疗

10%

/

140/

6

血友病

1、皮肤粘膜出血。
2
、肌肉出血。
3
、关节出血。
4
、内脏出血:血尿或消化道出血。
5
、凝血因子活性测定:因子VIII、Ⅸ、Ⅺ促凝活性明显减少,大于50%
评审标准:第五项加1-4项任一项符合可评审为血友病。

检查和相关治疗

10%

45%

2000/

7

器官移植术后抗排异

有器官移植手术的病史资料。

抗排异反应药物及辅助检查

10%

45%

据实核算

8

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

1、有慢性肾功能不全病史资料。
2
、血清肌酐>432umol/L
3
、中度水潴留,中度贫血,心功能三级或轻度钙磷代谢异常,经X片证实有软组织钙化。

肾透析及辅助治疗药物

10%

45%

380/次(职工)、232/次(居民)

9

癌症

1、恶性肿瘤术后三年内,或在一年内确诊需进行放疗,化疗者。
2
、恶性肿瘤术后三年以上或一年以上未作放,化疗,经相关检查(病理学,细胞学,影象学)证实复发转移者。
3
、重要器官组织无发生功能不全且无放、化疗禁忌者。
4
、申报人员需提供病史资料以及确切的主要资料。如:病理学,细胞学,影象学,肿瘤标志物等。

相关检查和放疗及辅助治疗

10%

45%

300/

10

再生障碍性 贫血

贫血、伴有出血、感染和发热等症状,同时具备以下四项条件者:
1
、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比
0.01,淋巴细胞比例增高。
2
、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低,粒系及红系细胞减少,巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少,脂肪滴增多。
3
、除外引起全血细胞减少的其他疾病。
4
、提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

免疫抑制治疗、促造血治疗、对症治疗及相关检查

10%

45%

1500

11

重性精神病

同时具备以下三项条件者:
1
、有重性精神疾病史。
2
、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件。
3
、经两名医师(其中一名为副高级别以上医师)确诊,病情迁延不愈,病期大于或等于3年的。

抗精神病药物治疗及相关检查

10%

45%

200

12

慢性重型肝炎抗病毒治疗

慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件,需要在门诊继续治疗。

抗病毒治疗(阿德福韦酯、恩替卡韦等)

10%

45%

200

13

肝硬化

根据肝功能Child-Pugh改良分级法,达到BC两级者。

抗纤维化治疗、对症支持治疗(护肝、降酶、退黄、降低门脉高压、补充维生素等)及相关检查

10%

45%

200

14

帕金森病

同时具备以下二项条件者:
1
、有震颤(常为首发症状)、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。
2
、排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症,并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。

抗帕金森病药物治疗(拟多巴胺类药物及抗胆碱类药物)、对症治疗及相关检查

10%

45%

200

15

帕金森综合症

同时具备以下二项条件者:
1
、有明确的感染(如脑炎)、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病(DLBD)、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹(PSP)、皮质基底节变性(CBGD)等其它神经变性疾病。 
2
、有类似的帕金森病临床表现。

抗帕金森病药物治疗(拟多巴胺类药物及抗胆碱类药物)、对症治疗及相关检查

10%

45%

200

16

类风湿关节炎

符合以下七项临床表现中四项者:
1
、关节内或周围晨僵持续至少1小时(至少持续六周)。
2
、关节肿痛,至少同时有3个关节区软组织肿或积液。
3
、腕、掌指、近端指间关节区中,至少1个关节区肿胀。
4
、对称性、持续性关节炎(至少持续六周)。
5
、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器(肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统)受累的临床表现。
6
、血清学检查至少具备一项:①血清RF阳性;②抗CCP抗体呈阳性指标;③C反应蛋白增高、血沉增快。
7
、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

抗类风湿治疗(解热镇痛及非甾体抗炎药物等)、对症治疗及相关检查

10%

45%

150

 

申报程序:

1、参保人员向所在提出申请,参保单位对其参保人员的申报资料进行初审并公示,符合条件的,每年7-8月向市医保经办单位填报《黄石市基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗费补助申请表》,并提供相关申报资料。

2、市医保经办机构组织专家对申报资料进行评审。

3、市医保经办机构根据专家组的评审意见,确定并公示享受门诊特殊慢性病医疗费补助的对象。

无参保单位的参保人员每年7-8月直接向市医保经办单位提出申请。



 

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